親父が亡くなりましたその後 情報開示請求

 心停止見逃しの原因を知りたくて情報開示請求を行った。結果は不開示。該当する情報がなかったみたいだ。

結果は不開示だったがその時に話を聞いてだいたいの原因はわかった。

一番の原因は通報者の呼吸あり。おそらく死戦期呼吸見逃しだろうけれど、自信ありげに呼吸ありと通報したようだ。生兵法は大怪我のもと。通信指令員は2回呼吸ありか確認したようだが呼吸ありとの事で呼吸ありのフローとなった（気道確保と回復体位のみ）。

二番目の原因は、呼吸ありをそのまま信じた通信指令員。ちょっとは疑って欲しかった。

通報者に中途半端な知識がなかったらよかったかも。通信指令員が見抜いてくれたらよかったかも。これは通報者がシニアプラザの管理人であったことが災いしたかもしれない。自信ありげに呼吸ありと通報したので通信指令員も疑問に思わなかった可能性がある。

いろいろ考えても、亡くなってからでは後の祭り。ミスなんていろんな要因が重なって起こるものだけれど、本当に残念だ。